A l'instar des entreprises et leur dynamique marketing, le temps est venu de donner la parole non plus au “client Roi” mais au “patient Roi”. C'est en tout cas ce qui semble se profiler au travers du processus d'accréditation de l'ANAES, qui s'impose désormais à tous les établissements de santé en France.

L'accréditation en milieu médical
L'ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé) est un organisme chargé d'établir l'état des connaissances en matière de stratégies diagnostiques et thérapeutiques en médecine, et de contribuer à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à l'hôpital et en médecine libérale. Cette agence conduit différentes évaluations sur les pratiques professionnelles, des formations à l'audit clinique, des programmes d'amélioration de la qualité.
L'accréditation, dont l'ANAES a la responsabilité, en application de l'ordonnance du 24 avril 1996, est une procédure d'évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels indépendants. Elle a pour objectif d'évaluer l'ensemble du fonctionnement et des pratiques de l'établissement . Elle vise à assurer la sécurité et la qualité des soins donnés au malade et à promouvoir une politique de développement continu de la qualité au sein des établissements de santé.
L'accréditation s'impose aujourd'hui à tous les établissements de santé publics et privés soit plus de 3000 établissements en France. Elle s'inscrit dans une logique de progrès d'un établissement de santé et accorde une place centrale au patient, à son parcours, à la coordination des soins qui lui sont apportés, à sa satisfaction.
Elle correspond à 6 objectifs principaux :
- L'appréciation de la qualité et de la sécurité des soins,
- L'appréciation de la capacité de l'établissement à améliorer de façon continue la qualité des soins et la prise en charge globale du patient,
- La formulation de recommandations explicites,
- L'implication des professionnels à tous les stades de la démarche qualité,
- La reconnaissance externe de la qualité des soins dans les établissements de santé,
- L'amélioration continue de la confiance du public.

La procédure d'accréditation requiert de chaque établissement une auto-évaluation avec transmission des résultats à l'ANAES. C'est cette étape qui se traduit principalement par la mise en place de Baromètres et d'enquêtes de Satisfaction auprès des patients et qui concerne toutes les structures (services, départements...) et activités. C'est pourquoi on peut rapprocher cette démarche de celles menées par de nombreuses entreprises et administrations, l'objectif étant d'apporter une totale satisfaction au patient, qui se retrouve ainsi au centre du processus de qualité et d'amélioration.
On peut d'ailleurs noter que beaucoup d'établissements n'avaient pas attendu les directives liées à l'accréditation pour mettre en place, depuis plusieurs années déjà, des baromètres de satisfaction des patients, des enquêtes sur l'environnement du malade pendant son séjour (restauration, services...), des questionnaires de sortie, des enquêtes téléphoniques après la sortie mais aussi, des enquêtes internes auprès du personnel visant à faire remonter les informations susceptibles d'améliorer le service aux patients...

La mise en place du système d’enquêtes
Généralement, les personnes chargées de l’accréditation au sein des établissements ne connaissent pas particulièrement les outils et les techniques d’enquêtes.
Le contexte particulier que constitue l’univers des patients rend plus délicat la sous-traitance de l'enquête à des cabinets d'études traditionnels. Les budgets disponibles pour cette activité d’investigation sont également, de manière générale, assez limités.
On comprend alors les difficultés des responsables de l’accréditation, qui doivent assurer la mise en place d’un système permettant de fournir régulièrement des indicateurs sur les différents critères concernant la satisfaction des patients.
Le plus souvent, ces personnes choisissent de démarrer de manière artisanale, et avec les logiciels bureautiques habituels, différents petits questionnaires. Le questionnaire est rédigé sur traitement de textes (avec en général plus de questions ouvertes que d’indicateurs quantitatifs). La saisie est effectuée sur tableur et les statistiques calculées tant bien que mal à l’aide de tableaux croisés dynamiques.
Le souci à court terme est de montrer aux experts-visiteurs de l’ANAES que la problématique de l’évaluation de satisfaction est bien prise en compte.
Mais très rapidement, les limites d’une telle approche se manifestent.
On se rend compte que la démarche ne fournit pas vraiment des indicateurs synthétiques suivis dans le temps et capables d’inspirer de véritables améliorations, d’autant plus que l’on arrive difficilement à systématiser et à pérenniser les enquêtes.
Lorsque des efforts sont fait dans ce sens, le caractère rébarbatif de la saisie se manifeste rapidement. Les piles de questionnaires non saisis s’accumulent inexorablement.
Parallèlement, le recours aux tableurs pour l’analyse des résultats génère des lourdeurs qui finissent par lasser les utilisateurs. Les opérations répétitives pour calculer les tableaux de répartition puis reprendre les résultats dans des présentations graphiques à retoucher puis à replacer dans un rapport entrainent à chaque fois de longues manipulations.
Avec un peu de recul, la plupart des responsables finissent par rechercher une aide :
- soit pour sous-traiter la gestion logistique des enquêtes, tout en conservant la gestion dans l’établissement de la passation et de la distribution des questionnaires.
- soit pour s’équiper d’outils spécialisés permettant d’automatiser le processus.
Concernant ce dernier point, on peut dire qu’il existe maintenant sur le marché des offres très adaptées et de bon rapport qualité/prix.

L’automatisation du processus d’enquêtes
La problématique des enquêtes en milieu hospitalier est bien cadrée : il faut distribuer ou faire remplir en face à face des questionnaires papier, les récupérer, les saisir et sortir à fréquence régulière des résultats à jour.
Les techniques d’enquêtes en ligne (CAWI) ou par téléphone (CATI) semblent mal adaptées au contexte.
Etant donné que le patient est présent physiquement dans l’établissement, la distribution du questionnaires ou son administration en face à face ne posent généralement pas beaucoup de difficultés. Bien entendu, cela nécessite quand même des efforts d’organisation notamment dans le cadre d’un processus répétitif et lorsque les questionnaires doivent être renvoyés par le patient après qu’il ait quitté l’établissement.

La lecture automatique des questionnaires
En ce qui concerne le point noir de la saisie des questionnaires, de nombreux établissements l’ont solutionné par un recours aux procédés de la lecture optique.
Il existe pour cela deux techniques : l’OMR (Optical Mark Reading) et le SCAN.
La première est une technique connue de longue date dans les hôpitaux qui y ont souvent recours dans le cadre du traitement des demandes d’analyses. Elle utilise des matériels robuste mais assez coûteux, qui permettent de lire les questionnaires à des vitesses allant jusqu’à 7.000 documents recto-verso à l’heure ! Ces matériels peuvent intégrer une imprimante (pour numéroter ou dater les questionnaires lus), un lecteur de code-barres (pour lire des étiquettes d’identification du service par exemple), un bac de rejet (pour écarter les questionnaires mal remplis et les reprendre ultérieurement), etc. Vu leur prix (de 6 K€ à 20 K€), ces matériels ne se justifient que dans les grands établissements (souvent équipés par ailleurs de ce type de matériels).
La deuxième technique fonctionne avec des scanners traditionnels ou, mieux, avec des modèles rapides intégrant un chargeur de documents (50 à 100 feuilles) et la possibilité de lecture en recto-verso. Par rapport aux lecteurs optiques, les scanners sont bien moins rapides mais suffisent généralement pour les applications envisagées.
Les deux technologies nécessitent, pour un fonctionnement optimal, des documents conçus de manière spécifiques pour la lecture, avec des marques de repérage. Des logiciels comme OMR Manager sont capables de mettre en forme de tels questionnaires puis de piloter leur lecture automatique.
Il faut signaler que ces technologies ne permettent de reconnaître que les cases cochées et pas les textes libres. Si on utilise un scanner, ces derniers peuvent être stockés sous forme d’images pour être re-saisis par la suite.

L’automatisation du reporting
L’autre point noir dans le processus est la production des résultats. Si l’on arrive à obtenir de manière fastidieuse quelques indicateurs à l’aide d’un tableur, il existe sur le marché des outils plus spécialisés, permettant de simplifier et d’accélérer le processus.
Ainsi, un logiciel comme ETHNOS qui sait d’ailleurs traiter directement les fichiers lus optiquement, est capable de fournir en quelques clics des tableaux et des graphiques de grande qualité. Les indicateurs peuvent être présentés de manière dynamique dans un rapport qui se recalcule à chaque nouvelle vague d’enquête.
C’est seulement avec un tél équipement adapté que les personnes chargées de mettre en place les enquêtes liées à l’accréditation, pourront atteindre avec succès cet objectif ambitieux, au service du patient considéré enfin comme un client.